食管癌淋巴結(jié)清掃范圍多大？復旦腫瘤團隊給出權威定義
我國是食管癌高發(fā)國家，全球約50%的食管癌病例集中在我國。外科手術是根治食管癌、提升患者生存質(zhì)量的主要手段，其中，對食管周圍淋巴結(jié)的徹底清掃是降低食管癌復發(fā)轉(zhuǎn)移的關鍵操作。然而，在國際食管癌研究領域，關于“食管癌淋巴結(jié)的清掃范圍多大合適”的探討長期未有定論。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科主任陳海泉教授團隊，在國際學術界明確定義食管癌淋巴結(jié)清掃范圍。
據(jù)了解，陳海泉教授團隊領銜的這項食管癌“頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃”對比“胸腹兩野淋巴結(jié)清掃”治療胸內(nèi)中下段食管癌的III期臨床研究，對食管癌研究領域“兩野”與“三野”淋巴結(jié)清掃的爭議給出結(jié)論：進行“兩野”淋巴結(jié)清掃的食管患者與進行“三野”淋巴結(jié)清掃的食管癌患者相比，總體生存率及無病生存率無顯著性差異。
日前，美國胸心外科學會官方期刊《胸心血管外科雜志》邀請食管癌治療領域的領頭羊、紐約長老會醫(yī)院Nasser Altorki教授，對國際肺癌研究協(xié)會官方期刊《胸部腫瘤學雜志》近期發(fā)表的陳海泉教授團隊的這項研究進行“受邀專家述評”，對這項研究給予高度認可，認為這項研究在食管癌的淋巴結(jié)清掃領域提供了具權威的決定性結(jié)論，對西方國家學者亦有重要意義。
清掃范圍VS生活質(zhì)量：
食管癌淋巴結(jié)清掃范圍有爭議
復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院李斌醫(yī)生介紹，食管是連接咽部和胃部的消化器官，其走行跨越頸部、胸部及腹部。而食管癌的生物學行為較為復雜，需要結(jié)合多項指標，以判斷其潛在的復發(fā)及轉(zhuǎn)移風險，其中即包括腫瘤性質(zhì)（鱗癌或腺癌）及其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域。由于食管管壁及周圍有著豐富的淋巴脈管網(wǎng)絡，因而，食管癌可能出現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也涉及頸、胸、腹多個區(qū)域。
臨床數(shù)據(jù)顯示，超過半數(shù)的食管癌患者就診時已存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所以在食管癌手術中，通常會對這些區(qū)域進行淋巴結(jié)清掃，以降低疾病的復發(fā)轉(zhuǎn)移風險。
食管癌淋巴結(jié)清掃范圍多大才合適？是選擇對中下縱膈、上腹部和頸胸交界范圍的淋巴結(jié)進行“二野”清掃，還是選擇“‘二野’+頸部”范圍的“三野”淋巴結(jié)清掃？這一難題在食管癌研究領域一直存在著爭論。
通常來說，食管癌淋巴結(jié)清掃范圍越大，手術效果越好，患者的復發(fā)轉(zhuǎn)移風險更低；與此同時，擴大范圍的淋巴結(jié)清掃也會增加乳糜瘺、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風險，進而影響患者的生活質(zhì)量。由此導致不同醫(yī)學中心的胸外科專家們對食管癌手術淋巴結(jié)清掃持有不同觀點。
“三野”VS“兩野”：
總生存、無病生存情況無顯著差異
早在30年前，日本的一項全國范圍的回顧性研究報道了約1800例行三野淋巴結(jié)清掃手術的患者，發(fā)現(xiàn)近25%的患者存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；而經(jīng)過頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃的患者，生存顯著優(yōu)于僅行胸腹兩野范圍淋巴結(jié)清掃的患者。
然而，長期以來，僅有兩項研究為三野淋巴結(jié)清掃優(yōu)于兩野淋巴結(jié)清掃提供了較高級別的證據(jù)，但遺憾的是，由于樣本量小或試驗設計欠佳，導致評估效能不足。
為進一步驗證“三野”清掃與“兩野”清掃的差異，陳海泉教授領銜團隊開展了一項大型臨床研究。該項目于2013年3月至2016年11月，共計入組400例中下段食管癌患者，按照1:1比例隨機分組接受兩野或三野淋巴結(jié)清掃。術后結(jié)果表明：兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率相似，其中三野組頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為21.5%，與既往研究相近；長期隨訪結(jié)果表明：兩組患者總體生存率及無病生存率也無顯著性差異，兩組患者5年總體生存率均為63%；三野組5年無病生存率為53%，兩野組為59%。
對于陳海泉教授的研究成果，Altoiki教授強調(diào)，傳統(tǒng)兩野淋巴結(jié)清掃局限于縱膈隆突以下水平以及腹部，而本項研究中的兩野淋巴結(jié)清掃沿雙側(cè)喉返神經(jīng)完整切除其旁淋巴結(jié)，實質(zhì)為擴大范圍的兩野淋巴結(jié)清掃，而無需增加頸部切口，因而也降低了手術創(chuàng)傷。令人矚目的是，研究中兩組患者的長期生存均優(yōu)于既往相關報道，提示喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃至關重要；不論該研究是否有潛在的局限性，它仍是一項令人印象深刻的研究，并有可能成為該領域、并且決定性的結(jié)論。
東方VS西方：
規(guī)范的淋巴結(jié)清掃為患者帶來確切獲益
東西方國家食管癌的流行病學數(shù)據(jù)有不同中國等東亞地區(qū)國家的食管癌患者以鱗狀細胞癌為主，而歐美地區(qū)的食管癌的腺癌較多?；谶@種情況，陳海泉教授團隊的研究成果在西方國家是否有應用價值？
既往研究數(shù)據(jù)顯示，美國康奈爾大學和比利時魯汶大學曾分別報道各自食管癌手術三野淋巴結(jié)清掃的相關數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)顯示喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別為36%和26%，與陳海泉教授團隊在鱗癌患者中的報道數(shù)據(jù)一致。對于伴有喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腺癌患者，康奈爾大學報道的3年及5年生存率分別為30%和15%，魯汶大學分別為35%和12%。此外，目前食管癌的診療指南對于直接手術的患者淋巴結(jié)清掃范圍進行規(guī)范，推薦至少要保證清掃15枚淋巴結(jié)用于疾病分期，然而在一項調(diào)查中，美國僅有39%的教學醫(yī)院和28%的社區(qū)醫(yī)院能夠達到15枚淋巴結(jié)的送檢要求。
基于既往各國前沿數(shù)據(jù)和本次陳海泉教授團隊的研究成果， Altoiki教授認為，在以食管癌腺癌為主的西方國家患者中，“三野”與“兩野”淋巴結(jié)清掃手術的患者生存情況極有可能也是相似的。同時，Altoiki教授在研究述評中強調(diào)，“在食管癌手術中，無論是三野或兩野淋巴結(jié)清掃，均對徹底、規(guī)范的淋巴結(jié)清掃提出更高的要求，因為這可以為食管癌患者帶來確切的生存提高?！?/span>
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