素有“癌王”之稱的胰腺癌，是一種難以診斷和治療的消化系統(tǒng)腫瘤。近年來其發(fā)病率和死亡率均有顯著提高，5年生存率不到1%。男性發(fā)病率遠高于女性，并且隨著年齡增長，胰腺癌風險也逐步加大，65歲以上人群高發(fā)。
好醫(yī)友醫(yī)療網腫瘤專家邁克爾·卡斯特羅(Michael Castro)博士，是《美國新聞和世界報道》(US News and World Report)評選的“美國醫(yī)生”，深耕腫瘤精準治療領域20余年。他曾多次通過好醫(yī)友中美遠程會診平臺，與國內醫(yī)院的醫(yī)生和患者就胰腺癌的診治進行討論。
卡斯特羅博士指出，大約90%的胰腺癌為胰腺導管腺癌（PDA），只有10%為胰腺神經內分泌腫瘤（NEC）。PDA和NEC是兩種具有完全不同自然史的疾病類型，其治療方法也截然不同。
盡管有些患者血液中腫瘤標志物CA19-9水平升高傾向于診斷PDA，但在NEC中也可出現該蛋白類似水平升高。因此，活檢對于確定具體的胰腺癌類型至關重要?；顧z操作者可在內鏡超聲(EUS)引導下通過胃壁對胰腺進行活檢（即經胃入路），切取腫瘤實體部分而非中心區(qū)壞死組織，且進行多次取樣。
分子檢測，指導精準治療策略
現代腫瘤學有許多靶向癌細胞內各種信號通路的新藥。這些途徑驅動腫瘤的惡性行為，包括不受控制的生長、細胞死亡途徑的失活、侵襲/轉移到身體的其他部位，以及免疫逃避。
“在任何情況下，如果我們能找到導致惡性腫瘤的驅動因素，分子靶向治療的加入有可能大大提高患者的生存率?！?卡斯特羅博士建議腫瘤醫(yī)生應盡一切可能確立分子診斷，評估BRAF突變和融合、KRAS、HER2、CDKN2A突變或拷貝數變異、RET、NTRK和ROS1融合以及缺陷性DNA損傷反應（BRCA1/2占7-9%、PALB2、 BRIP1、ATM、RAD51）、腫瘤突變負荷及微衛(wèi)星不穩(wěn)定(MSI)檢測。
值得一提的是，今年7月，NCCN胰腺癌2019 V3版指南更新中，將PARP抑制劑（奧拉帕利）寫入胰腺癌的一線治療方案（維持治療），用于部分攜帶BRCA突變患者。
“有了分子診斷，我們便可以采用精準的醫(yī)學策略，為癌癥患者制定個體化治療方案。每位胰腺癌患者都有其特異性，通常我們可以利用這些差異，為癌癥治療及其機制制定出個體化方案。”
超過80%的胰腺癌患者發(fā)現時已是晚期，這時已失去手術機會，醫(yī)生通常采用化療來穩(wěn)定病情。其中，耐受性較好的療法為吉西他濱（Gemzar）+白蛋白結合型紫杉醇（Abraxane）。
新近研究發(fā)現，將順鉑添加到上述標準化療方案中，可以明顯提高整體反應率。此外，還有一些比較激進的的治療方案，包括FOLFIRINOX化療方案，該方案在近期已有了劑量調整（m-FOLFIRINOX），但對于老年患者來說仍具挑戰(zhàn)性。
除了傳統(tǒng)化療和基于分子診斷的靶向治療，許多胰腺癌患者也特別關注免疫療法，畢竟這是近幾年醫(yī)學領域熱門的顛覆性技術之一。不同的免疫檢查點抑制劑正越來越多地用于治療不同的腫瘤群體。
3. 高腫瘤突變負荷（>10%）
同時，他也指出，如果要進行免疫治療，應盡一切努力逆轉腫瘤微環(huán)境（TME）的免疫抑制性質。
腫瘤具有結締組織增生的特性，腫瘤周圍纖維化基質可阻止藥物進入腫瘤和免疫細胞。
有許多方法可以靶向腫瘤微環(huán)境的免疫抑制特征，其中包括抑制轉化生長因子β（TGF-β）、利用I3C進行PTEN再生、使用自然療法物質來消除巨噬細胞M2極化的活性（和厚樸酚靶向STAT3、水飛薊賓靶向賴氨酸氧化酶）、阻斷T調節(jié)細胞的活化（己酮可可堿）、使用阿昔洛韋靶向IDO1等。
染色體數目異常即非整倍體或拷貝數改變的胰腺癌，通常不能引發(fā)免疫反應，但同時存在DNA修復缺陷的癌癥例外。對于這些患者，PARP抑制劑可以激活STING通路，從而上調免疫反應并克服免疫逃避。
