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  協(xié)和醫(yī)學(xué)院易俊林團(tuán)隊揭示中國鼻咽癌治愈的突破性研究
  
  2024-07-22 來源：轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)網(wǎng)
  
  2024年7月19日，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院易俊林團(tuán)隊在期刊《The Lancet Regional Health – Western Pacific》上發(fā)表了題為“Evidence of being cured for nasopharyngeal carcinoma: results of a multicenter patient-based study in China”的研究論文。團(tuán)隊的研究結(jié)果，強(qiáng)調(diào)了鼻咽癌統(tǒng)計學(xué)治愈的有效性，并揭示了當(dāng)代治療背景下，治愈的各種可能性。
  
  研究背景
  
  鼻咽癌（NPC）是全球范圍內(nèi)一種相對罕見的癌癥，主要在東亞和東南亞流行。鼻咽癌的顯著異質(zhì)性，導(dǎo)致同期患者預(yù)后不同。由于治療的進(jìn)步、毒性的更好處理和更合理的篩查計劃，鼻咽癌患者的生存率有所提高。
  
  然而，晚期或高危疾病患者的生存結(jié)局，沒有顯著改善，仍然不利。在團(tuán)隊之前關(guān)于鼻咽癌患者生存概率的研究中，發(fā)現(xiàn)放療后風(fēng)險依賴性增加。在治療后的前4年，死亡率和進(jìn)展的年發(fā)生率，分別達(dá)到5.5%和10.7%的峰值，此后有所下降。鑒于這些長期趨勢，有必要考慮將鼻咽癌，歸類為當(dāng)代治療策略的可治愈疾病。
  
  盡管在流行病學(xué)的個體水平上確定治愈方法存在挑戰(zhàn)，但在人群水平上，當(dāng)患病隊列的死亡率（危險）率恢復(fù)到與年齡、性別和診斷年份相匹配的一般人群的預(yù)期水平時，接受特定治療的患者，被認(rèn)為是治愈的。從分析的角度來看，當(dāng)歸因于原發(fā)疾病或繼發(fā)性并發(fā)癥的預(yù)期死亡率（危險）率等于零時，即可實現(xiàn)統(tǒng)計治愈，從而導(dǎo)致相對生存期（RS）曲線趨于穩(wěn)定。
  
  治愈模型代表了一種特殊類型的生存分析模型，非常適合量化長期生存。通過使用這個概念模型，結(jié)腸癌、肝癌、非霍奇金淋巴瘤或霍奇金淋巴瘤的可治愈性，已被證實。相反，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤和乳腺癌，可能缺乏內(nèi)在的治愈潛力。然而，鼻咽癌的可治愈性和治愈概率，在當(dāng)代治療方式的框架內(nèi)，仍未得到探索。
  
  團(tuán)隊旨在通過使用來自多個代表性三級中心的鼻咽癌患者的廣泛隊列數(shù)據(jù)，來確定鼻咽癌的治愈概率，包括華北、中部、西南和華南的鼻咽癌流行和非流行地區(qū)。本研究在兩種情況下，對統(tǒng)計治愈進(jìn)行了建模（一種使用死亡作為未治愈事件，另一種使用進(jìn)展和死亡作為未治愈事件）。由于總體死亡是未治愈的事件，當(dāng)患者與普通人群具有相同的生存可能性時，無論腫瘤進(jìn)展如何，治愈就會發(fā)生。當(dāng)進(jìn)展為未治愈事件時，當(dāng)患者與普通人群具有同等的生存可能性而沒有腫瘤進(jìn)展時，就會發(fā)生治愈。一般人群被定義為沒有鼻咽癌的個體，其年齡、性別和診斷年份相匹配。
  
  研究進(jìn)展
  
  患者特征和生存結(jié)果
  
  大多數(shù)患者，年齡在30至59歲之間，占總?cè)丝诘?5%以上。大多數(shù)腫瘤為局部晚期疾?。?5.6%）。約半數(shù)患者接受同步放化療（CCRT）（44.9%），約1/4患者接受引入化療（IC），然后接受CCRT（IC+CCRT，25.2%）或單獨IMRT（21.1%）。此外，不到5%的患者接受IC后IMRT（IC + IMRT）、CCRT后輔助化療（CCRT + AC）、IC+CCRT+AC、IMRT+AC或IC+IMRT+AC。在77個月的中位隨訪期間（范圍為6-204），1,548例（24.5%）患者出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，1,006例（15.9%）死亡。5年和10年的OS率，分別為82.7%和73.3%；相應(yīng)的PFS率，分別為74.6%和66.1%。
  
  相對生存期
  
  以死亡為未治愈事件，所有入組患者在5年和10年的RS率，分別為87.6% [95% 置信區(qū)間（CI），86.4%-88.7%] 和84.2%（95% CI，82.0%-86.4%）。以進(jìn)展為未治愈事件，所有入組患者在5年和10年的RS率，分別為79.0%（95% CI：77.7%-80.2%）和75.9%（95% CI：73.8%-78.0%）。在整個隊列的10年隨訪中，RS 曲線趨于穩(wěn)定，并且在大多數(shù)風(fēng)險分層亞群中，趨于穩(wěn)定，表明了鼻咽癌治愈的統(tǒng)計學(xué)可行性。
  
  以死亡為未治愈事件，整個隊列的較大超額風(fēng)險率，在第二年內(nèi)達(dá)到3.5%，隨后持續(xù)下降。以進(jìn)展為未治愈事件，整個隊列的較大超額風(fēng)險率，在第一年內(nèi)達(dá)到 8.8%，此后逐漸下降，直到接近零。
  
  按預(yù)后因素預(yù)測的相對生存期（RS）曲線。以死亡為未治愈事件，使用混合模型按（a）年齡、（b）性別、（c） ECOG 評分、（d） T 分期、（e） N 分期、（f）臨床分期、（g） EBV DNA 載量和（h） LDH 計算 RS。以進(jìn)展為未治愈事件，使用非混合模型按（i）年齡、（j）性別、（k） ECOG 評分、（l） T 分期、（m） N 分期、（n）臨床分期、（o） EBV DNA 載量和（p） LDH 計算 RS。EBV，EB病毒;ECOG，東部腫瘤合作組；LDH，乳酸脫氫酶；RS，相對生存期。
  
  固化分?jǐn)?shù)
  
  治愈模型在整個隊列及其子集中，實現(xiàn)了對鼻咽癌的收斂和極好的擬合。以死亡為未治愈事件，治愈模型表明，鼻咽癌患者達(dá)到與一般人群相當(dāng)?shù)念A(yù)期壽命的可能性為78.1%（95%CI，75.3%–80.6%）。當(dāng)進(jìn)展為未治愈事件時，患者獲得與一般人群相當(dāng)?shù)念A(yù)期壽命而無進(jìn)展的可能性降至72.4%（95%CI，70.7%–74.1%）。對于個體來說，治愈的概率，是有條件的和時間依賴性的。治療后存活2年的患者，被認(rèn)為治愈的概率為82%（死亡為未治愈事件）。因此，為了達(dá)到95%的治愈概率（死亡是未治愈的事件），患者所需的生存時間為7.1年。同樣，治療后2年無腫瘤進(jìn)展存活的患者，被認(rèn)為治愈的概率為84.9%（進(jìn)展為未治愈事件）。因此，達(dá)到95%治愈概率，所需的生存時間為 4.7 年，進(jìn)展為未治愈事件。
  
  治愈分?jǐn)?shù)和預(yù)后因素
  
  以死亡為未治愈事件，單因素分析顯示，治愈概率的重要決定因素，包括年齡、ECOG評分、TNM分期、EBV DNA拷貝數(shù)和LDH（均Ps < 0.05）。當(dāng)使用進(jìn)展作為未治愈事件時，觀察到相同的結(jié)果。對于18-69歲的患者，治愈分?jǐn)?shù)相對較高且穩(wěn)定；而對于70歲以上的患者，未達(dá)到治愈率?？傮w而言，從30歲開始，年齡增長與治愈概率呈負(fù)相關(guān)，這可能是由于鼻咽癌相關(guān)死亡率的超額風(fēng)險增加。
  
  對于EBV DNA拷貝<2000、2000-20,000和>20,000拷貝/mL的患者，無論腫瘤進(jìn)展如何，獲得與普通人群相同的預(yù)期壽命的可能性，分別為78.3%、77.6%和73.1%。在這三類中，達(dá)到與普通人群相同的預(yù)期壽命而不發(fā)生腫瘤進(jìn)展的相應(yīng)概率，分別為73.5%、71.8%和63.9%。
  
  鼻咽癌風(fēng)險特征治愈分?jǐn)?shù)單因素分析。
  
  研究結(jié)論
  
  患者更感興趣的，是被告知他們是否以及何時，可以考慮從鼻咽癌中治愈，而不是簡單地提供存活率。這項大規(guī)模的綜合研究確定，盡管鼻咽癌存在顯著異質(zhì)性，但無論治療前特征如何，治愈概念仍然有效和可靠。在應(yīng)用當(dāng)前治療方式的背景下，在大多數(shù)風(fēng)險分層的鼻咽癌患者亞組中，實現(xiàn)了治愈。由于死亡和進(jìn)展為未治愈事件，鼻咽癌患者治愈的概率分別為78.1%和74.1%。治愈概率與臨床危險因素相關(guān)，包括年齡、ECOG評分、TNM分期、EBV DNA拷貝和LDH。對于個體患者，治愈概率為95%的生存時間為7.1年和4.7年，死亡和進(jìn)展分別為未治愈事件。這些結(jié)果，有助于加強(qiáng)與鼻咽癌相關(guān)的臨床管理、患者咨詢和臨床試驗設(shè)計。
  
  據(jù)團(tuán)隊所知，這項研究是一個利用治愈模型，定量評估接受現(xiàn)代治療方式的鼻咽癌患者治愈概率的研究。傳統(tǒng)的生存分析，假設(shè)所有患者的疾病相關(guān)死亡風(fēng)險，持續(xù)存在。相比之下，治愈模型通過將患者分為治愈組和未治愈組，更清楚地揭示了患者的異質(zhì)性。
  
  在腫瘤學(xué)研究中，治愈模型為研究患者預(yù)后，提供了一條有趣的途徑，因為它們有助于確定個體是否以及何時，可以被視為治愈癌癥。
  
  與以往的研究相比，本研究的優(yōu)勢，在于來自4個具有代表性的三級中心的大量患者樣本，包括華北、華中、西南和華南的鼻咽癌流行區(qū)和非流行區(qū)。此外，團(tuán)隊詳細(xì)、系統(tǒng)地收集高質(zhì)量數(shù)據(jù)，隨訪期長，為鼻咽癌患者的生存趨勢，提供了全面可靠的分析結(jié)果。與具有嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)的臨床試驗相比，本研究獲得的數(shù)據(jù)，更有可能提供適用于典型護(hù)理模式的一般非選擇性鼻咽癌患者的真實世界預(yù)后估計。這項研究的另一個特點，是使用包含人口生存和背景死亡率的RS數(shù)據(jù)，而不是依賴于確切死因的記錄，使其適合評估長期生存趨勢。
  
  團(tuán)隊的分析顯示，在普通人群中，鼻咽癌患者達(dá)到與非鼻咽癌患者相同的預(yù)期壽命的可能性，達(dá)到78.1%。鼻咽癌患者存活且無腫瘤進(jìn)展的可能性，與一般人群相同，為72.4%。這些數(shù)據(jù)表明，鼻咽癌治療后，治愈的可能性很高。
  
  長期存活，何時能轉(zhuǎn)化為鼻咽癌的治愈？考慮到鼻咽癌的良好治療結(jié)果，這個時間很大程度上，取決于長期生存者/無進(jìn)展患者的生存時間。在個體水平上，治愈概率是有條件的，并且隨著生存時間的流逝而增加。團(tuán)隊的研究結(jié)果表明，盡管鼻咽癌患者在起初幾年觀察到積極進(jìn)展，但超過5年的復(fù)發(fā)很少見。
  
  患者何時被認(rèn)為治愈，是隨訪期間的另一個重要問題。治愈時間定義為總體超額風(fēng)險率達(dá)到零的時間，由未治愈的患者決定。以死亡和進(jìn)展為未治愈事件，治愈時間分別約為8.9年和6.8年。在這些時間間隔之后，仍然存活且沒有進(jìn)展的患者，可以被認(rèn)為在統(tǒng)計學(xué)上治愈，確定性為95%?？紤]到10年以上進(jìn)展/死亡的低風(fēng)險，對于預(yù)后良好的患者，停止全身監(jiān)測，可能是合理的。
  
  總之，團(tuán)隊的研究結(jié)果，強(qiáng)調(diào)了鼻咽癌統(tǒng)計學(xué)治愈的有效性，并揭示了當(dāng)代治療背景下，治愈的各種可能性。本研究的估計，包括鼻咽癌患者的預(yù)期壽命與一般人群相當(dāng)?shù)母怕?，以及與一般人群相比，預(yù)期壽命相同而沒有進(jìn)展的概率。治愈的概率，隨著生存時間的延長而增加。本研究的臨床意義，在于做出明智的治療后決策，并為患者治療成功提供可能。
  
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